内部管理：有限度改良
“其实，在去年年中卫生部一位官员的讲话中明确提到‘产权制度改革不是当前医院改革的重点’的说法之后，合肥市的公立医院涉及到产权制度改革的步伐就放慢了很多，更多的还是转到了医院内部管理机制的改革方面来了。”合肥市一家民营医院的院长告诉记者。
“在医院内部管理上寻找改革的突破口其实也是公立医院改革的一个很重要的途径，这其间涉及到重要的人事制度和分配制度的改革，这些其实也是公立医院改革的核心内容之一。”前文所述安徽医科大学那位研究者也证实了这位民营医院院长的说法。
一份研究报告也指出，目前医疗体制改革滞后，医疗管理体制不顺，很多城市公立医院存在产权虚化的问题，医院的领导主要对上负责，一线医生、护士和技术员相对不足，医院内部管理层和后勤人员庞大，医院管理没有进行成本核算等方面的问题，使医院运营效率不高，浪费较大。
而合肥市第一人民医院在对其旗下的蜀山分院的一系列改革也正体现了他们在医院内部管理的尝试。
据了解，合肥市第一人民医院分院在纳入该院集团之后，首先就实行了以“全员聘用制”为内容的人事制度改革。全体职工无论国家干部或工人，一律采用真正意义上的聘用制。分院领导定期或不定期对员工进行考核和实际能力的检查，对于不能很好地胜任本职工作但确又认真、勤奋的职工即时换岗，调整到能发挥其特长的岗位上，对于既不胜任本职工作又不很好工作的职工，坚决予以辞退。
而同时，在人事管理上算“投入产出”账，职工由“档案人”变“经济人”。据了解，在分院，没有人事科、组干科等传统意义上的人事管理机构。人事工作由医院经济管理中心负责，全院人事档案交市人才交流中心管理，同时每进一个人，都要算一笔经济账，都要由医院经济管理中心进行“投入产出”分析。经济管理中心将分析报告提交院长办公会议讨论，决定是否聘用此人。
改革院里管理体制，加快工作人员的办事效率。据了解，该分院试行将所有管理工作分成四大板块，把副院长和中层机构拧在一起，成立四个中心，管理医院的各项工作，每一中心有一责任人，负责其权限内的所有工作，重大问题由院长办公会议决定。板块式管理减少了管理层次，大大提高了医院的工作效率。
“医院里一个月要完成多少经济指标，这也是现在医院整体的生存环境使然。卫生体制的问题不是大夫或院长的问题，根本上是体制设计和结构性问题。”北京一区县卫生局负责人向记者分析说。
不过一些专家也提出，内部管理改革并没有触及公立医院结构性问题的深层次矛盾，甚至无法解决医务人员工资收入不反映其劳动价值的现实难题，医院体制改革的关键点还是没有突破。在公立医院改革中，现在最应该做的是政府的职能必须强化、配套和到位，特别是基本医疗保健，其次是管办分离，各类资本公平竞争。
“社会医疗保障制度这一社会安全网只有真正发挥作用，才能消除人们对医疗市场开放竞争的疑虑，才能把包括医院改革在内的社会系统改革的成本降到最低点，公立医院作为医改核心问题的解决才能顺利开始。”卫生部经济研究所所长、中国卫生经济学会常务副会长蔡仁华教授对记者说，社保、新农合、大病保险和医疗救助等体制最近几年的加速完善应该就是这样的思路，他希望十七大之后能加快突破。
公立医院改革要闯“三重门”
汪言安
在党的十七大报告里，有关医疗体制改革有“实施政事分开、管办分开、医药分开”的论述，由此也可断定，政府对公立医院的改革势在必行、引弓待发。
而在一年前，业界还在纷纷认为，中国的医改可能会绕开公立医院尤其是大型医院改革，而在社区卫生和农村医疗寻找突破口。于是中国的农村和城市社区掀起了一轮又一轮的新政出台和改革试点，而关于公立医院改革最为核心的产权问题也不再为大家所提起，随之而来的则是更多关于加强医院内部管理的报道。
还有一个理由则是，中国的公立医院经过几十年的发展，各种已经形成的关系盘根错节纷繁复杂，而且很多问题都是积弊深重，难以一时根除。加上公立医院本身占据了我国医疗市场将近80％的医疗资源，一旦强力改革必将牵一发而动全身，加上一些特殊利益集团的竭力阻挠，也因此导致改革进程举步维艰。
但医疗体制改革始终是绕不开对公立医院的改革，怎么改？谁来改？要改到什么程度就算是成功了？笔者认为，公立医院改革对外无非是要首先面对产权改革和市场竞争，科学界定医政各自职责，实行管办分离；对内则是人事制度和分配制度改革。
为什么要解决这三个核心问题？
业界都知道，在产权制度改革方面，主管部门其实已经习惯于一种产权模糊状态下工作，一直以来医院内部领导层往往责任不清，管理者在所有者不明或缺位的情况下，还会由此产生许多特殊利益集团和群体，他们也总是要想方设法来试图巩固和延续传统的旧体制。
产权改革也正是要通过明晰医院产权来界定公立医院的任务和社会责任，将管理医院的和办医院的责权分开，一方面能明确政府对医院的责任，强调公立医院在保证公民的基本医疗以及提高医疗可及性和服务公平性的义务；另一方面也可建立科学的领导体制和组织管理制度，比如分清医院资产结构、完善职工利益等重大问题也可等到解决。
传统的用人制度已经对医院人事制度改革形成了巨大的阻力。医院人员结构倒置现象普遍，高级职称医务人员不愿去做低级医生的工作，岗位安排的科学性差。而医务人员的岗位几乎终身制，一味地引入人才而又无法保证人才的流动，从而也导致了医院人员机构的臃肿，加上医院外聘人员与正式工的待遇相差大，无论是偏向哪一方的调整都可能带来矛盾。这些问题也直接导致公立医院在吸引人才、科学的使用人才和留住高精尖人才方面乏力。
传统的分配制度则是计划经济下的平均主义和大锅饭，不论年龄、职称，也不论贡献，只论资历。改革以来，首先在分配制度上实行了奖金制度，力图实现奖勤罚懒，形成新的激励机制。但是，最终仍然陷入新的水平上的“大锅饭”。
