本报为您解读与参合农民利益息息相关条款
目前，我市99%以上的农民参加了新型农村合作医疗保险，这一制度的推行正改变着农民看病就医的模式。明年，新农合补偿政策有哪些变化？记者为您详细解读。
记者昨天从市卫生局了解到，根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2013年版）》，我市卫生局、财政局联合制定了《平顶山市新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2013年版）》。该方案2013年1月1日开始实施，老方案同时作废。
解读一：入住同一家医院，实行“分段补偿”
入住乡级、县级、市级、省级医院，医疗费用补偿的起付线和补偿比例是不同的，越往上走，起付线越高，补偿比例越低。这是新农合一直遵循的补偿原则。2013年版的新农合补偿方案最大的改变是，患者入住同一家医院，将实行“分段补偿”。
比如，农民小张入住了市区一家三级医院治疗，按照以往的方案，他的医疗费用是按照同一种补偿比例来进行的。如果按照新方案，将根据医疗费用的不同按照两种甚至三种补偿比例来进行，花费越高，补偿得越多。
据了解，新农合对住院医疗费用实行分级分段补偿，是为了合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担。
根据新版方案，各级医疗机构的具体报销比例如下：
据介绍，市级Ⅰ类指市级二级（含二级）以下医院；市级Ⅱ类指市级三级医院；省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院；省级Ⅱ类指省级三级医院。
参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住 院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付 线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。
新版方案将住院补偿封顶线统一为15万元，当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算。
对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补 偿，5万~8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。
解读二：母婴可以共享新农合
据了解，新版方案继续对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院生产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。
对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。
对于筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭户口簿、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。
解读三：每位参合者门诊就医最高可报70元
根据新版补偿方案，门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。
参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线不低于70元，可在家庭成员内调剂使用。
解读四：增加大病统筹基金支付范围
新版方案将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。
慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤等特殊病种、Ⅱ期及以上高血压病等慢性病门诊治疗费用，统一按不低于70%的比例补偿。
将全口牙缺失，牙髓病、根尖周病、死髓牙，牙周炎，埋伏阻生牙等4类口腔疾病门诊治疗费用纳入新农合大病统筹基金补偿范围。
解读五：这些情况新农合不报销
农民小张在下地干活的路上被一辆货车撞伤，交警部门认定货车负全责。那么，小张在医院住院治疗的费用，新农合可以报销吗？回答是不可以。
新版补偿方案明确规定了不能纳入新农合基金支付的范围：应当由公共卫生负担的；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；在境外就医的；超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
另外，方案还规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。
因此，如果小张被撞伤，找不到肇事车，新农合基金可以先行支付，随后如果找到肇事车，可以向肇事车追偿。
