合作医疗是我国农村 历时较久的一项卫生医疗制度，不少领域的学者都进行了深入的研究，分析其缘起流变、兴衰成败，取得了大量研究成果①，但是对其起源却看法不一。检诸文献，主要观点大致有二，一是起源于陕甘宁边区举办的医药卫生合作社；一是起源于民国时期的农村卫生实验区。然而，这两者都没有看到西方卫生制度对中国的影响， 而只是强调了内部的因素。“中国中心观”提醒我们，中国的问题必须立足中国社会来加以探讨，但并不是说，我们可以将中国的问题局限在中国一隅这样狭隘视角下来理解。毫无疑问，缺乏国际视野，不将中国合作医疗置于国际视域下来加以认识，就如同我们不立足中国自身社会来探究中国一样，都无法让我们获得全面而允 当的认识。因此，如何两者兼顾来探讨其起源，这是本文所要努力解决的问题。
一、合作医疗的概念及其特征
什么是合作医疗，实际上并没有统一的说法。1979 年 卫生部、财政部等单位颁布的《农村合作医疗章程（试行草案）》指出，合作医疗是指人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。这官方规定表明合作医疗是在人民公社范围内实施的社会主义性质的医疗制度。周寿祺是较早研究合作医疗制度的学 者，他认为所谓的合作医疗是“群众在自愿互助的基础上，依靠集体经济的一种社会主义福利性质的医疗制度。”[4]张自宽认为合作医疗是“具有保险性质的医疗保健制度”[5]。朱玲则提出，合作医疗只是“在村庄范围内，由农村集体生产/行政组织和个人出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式。”[6]多数学者基本都持以上类似的观点，不过，无论他们之间有多少不同，都是把合作医疗制度看作社会主义性质的医疗制度或福利事业，只是强调了其社会主义与互助性质，而缺乏对其本质内容的整体分析与概括。
事实上，要给合作医疗下一个精确的定义并不容易，但是可以概括出它的主要特征。刘纪荣认为，从本质上看，合作医疗的核心就是“合作+医疗”，以合作的形式实施医疗保健[7]。但这个说法太过笼统，并没有概括出合作医疗具体的实质内容。从1970 年代普遍施行的合作医疗来看，其核心内容是：（1）以生产大队为单位，通过合作的方式来解决医疗费用问题。（2）培养赤脚医生等非专业的村民医务人员来解决医生缺乏问题。（3）建立村、乡、县三级卫生保健体系解决医疗的覆盖面和技术问题。（4）重视公共卫生与疾病预防以减少疾病的发生。（5）赤脚医生大量采用中西医结合的方式进行治疗，尤其是重视发挥中草药的作用。如果不能把握合作医疗的以上几个核心特征，则很难分析其起源何处，只能是各执一词。
二、合作医疗的缘起
从世界范围内来看，许多国家的农村都实行过合作医疗，如联合国公布的调查报告所言，在20 世纪二三十年代，医疗方面的合作社运动在一些地区迅速扩展。日本、美国、加拿大等国的农业合作社都在医疗方面起到重要作用。在东欧，农民社区为本的医疗合作社制度首先在南斯拉夫兴起及迅速扩散，继而伸展到波兰[8]。在此大背景下，中国合作医疗的产生很难说没有受其影响，特别是国际联盟卫生组织起到了关键作用。1928 年国民政府成立了卫生部，向国际联盟卫生组织寻求援助以改善中国农村落后的卫生状况。东欧国家农村合作医疗的成功经验被推荐给国民政府，主要内容有建立农村卫生合作保险机构和南斯拉夫式的流动医疗队，培养农民卫生工作者，群众卫生教育运动等。此外，为国联卫生组织工作的两位南斯拉夫公共卫生专家（Borislav Borcic，
Andrija Stampar），在1930 年代到1940 年代为中国卫生部门提供诸多卫生建设指导意见[9]。
在国际联盟卫生组织的影响下，1931 年，卫生部保健司长金宝善赴欧洲考察，比较各国卫生制度后，结合中国的实际，决定参照南斯拉夫模式推行中国的医疗卫生建设[10]。 因此，民国时期所建立的众多农村卫生实验区基本上都受此影响。而对于南斯拉夫农村合作医疗运动的成功经验，中国当时的报刊杂志也多有宣传。李孟麟等是这样介绍的：卫生合作社的资本是由社员们出资筹集的；一个村子或几个村子设一个健康所；大多数只有一个医生或一个护士，并住在村里；医生的薪金是由合作社支 付；看病免费或比较便宜，药品也比平时便宜30%；卫生合作社重视预防，致力于种痘与传染病预防
注射；从事所谓“社会病”的治疗，如花柳病、砂眼等；农村清洁化也是合作社的工作；重视训练民众的卫生习惯[11-12]。从以上内容来看，培训农民卫生工作者，建立卫生合作机构，使用流动医疗队，注重公共卫生与预防，这与民国时期的农村卫生实验区的做法以及1949年后实行的合作医疗制度基本相同。由此而言，中国的农村卫生制度发展是受到了东欧国家，尤其是南斯拉夫模式的影响。
从国内来看，1928 年， 在国民党第二届中央第四次全体会议上，通过了《组织合作运动委员会建议案》。从此，农村合作运动列为国民党的七项国策运动之一（其他六项是保甲、国货、新生活、筑路、造林、识字）。蒋介石认为这种合作形式可以推广到农村的一切领域，如交通、教育、卫生、育婴、娱乐等，从而造成一个合作的社会[13]。这对农村合作医疗的实行产生了积极的影响。1929 年， 上海市卫生局在高桥镇举办了一个乡村卫生实验区。同年秋，河北定县实验区设立卫生教育部办理乡村卫生事宜。以后，南京晓庄、汤山及河北清河镇都相继举办较有组织的乡村卫生实施工作。江苏的江宁县，山东的邹平县及浙江、湖南、江西、甘肃、陕西等省设有县立医院，或县卫生院办理各县的乡村卫生事宜。1932 年国民政府第二次全国内政会议决定，各省设立县政建设研究院和县政建设实验区，确定地方卫生制度，于每县设立卫生机关，以为治疗与预防中心，使全国国民都享有健康[14]。全国经济委员会卫生实验处有鉴于乡村卫生的重要，所以在1933 年就设立社会医事系，管理并推行全国各处的乡村卫生工作[15]。 由此可见，在国际联盟卫生组织的帮助下，国民政府力图推进农村卫生工作的发展与完善。尽管范围有限，但是这些实验区实行合作医疗、培训农民卫生工作人员、重视公共卫生与免疫接种，无疑为后来农村卫生的发展积累了经验。在这些农村卫生实验区中，定县的卫生实验无疑是极具代表性的。陈志潜在定县大量培养农村卫 生员，设立了村、乡、县三级卫生保健体制。因此，也被刘纪荣等学者视为合作医疗的萌芽。但从时间上来看，如前所述，国际联盟卫生组织是1928 年向国民政府提出卫生建议的，卫生部于1931 年就决定采用南斯拉夫模式来推进中国的医疗卫生建设，而陈志潜是在1932 年才开始在定县进行卫生实验的，所以只能说是陈志潜实践了或改进了南斯拉夫合作医疗制度，而不是他创建了这一制度。从陈志潜个人因素来看，1930 年至1931 年他在美国哈佛大学公共卫生学院完成一年的研究生学习，对其它国家实行农村合作医疗制度应不至于不了解。在他担任定县卫生局主任的时候，有许多机会与国内外从事公共卫生、社会医学和医学教育工作的人们相识与交流。安准加?斯坦帕（Andrija Stampar）博士是一位南斯拉夫的公共卫生专家，其代表国际联盟卫生组织指导中国卫生工作，曾在宋子文的带领下，到定县访问，调查农村地区情况[16]。因此，如果说陈志潜对南斯拉夫农村合作医疗制度一无所知的说，恐怕是难以令人信服的。从制度内容上来看，定县采用了在农村设立保健所、培训农村卫生员的方法，这恰是南斯拉夫合作医疗最突出的特征。
陈志潜接受的是西方 现代医学训练，他积极提倡国家医学与公共卫生理念，试图在农村建立起组织化的医疗体系。这种教育经历以及医学科学化的时代背景决定了他采用西医而不是中医的医疗方法，因此，传统的医疗资源被排除出他的医疗体系。然而，他还是结合当时农村具体的社会经济条件，充分挖掘可利用力量。比如保健员皆是从平教会毕业 的学员中选拔，注重预防，竭力降低农村的医疗成本，并把农村卫生实验与其它农村重建运动结合起来。
关于卫生的组织化在卫生界早有讨论。黄子方1927 年提出：“于每一城市设一卫生院厅。其卫生院厅之制度，一如各地方之有警察厅然。厅下分区，区下分所。卫生所掌简单之治疗并介绍较重病人至区诊疗所就诊，卫生区署掌诊疗所及医院等事。地方卫生院厅则掌更重大之医疗及手术各务，又总管传染病医院，疗养院及试验所等。”[17]这种卫生院厅、卫生区诊疗所、卫生所的等级划分实质上就是以后卫生组织化的雏形。陈志潜的三级医疗保健体系，更是把卫生组织延伸到村级，故更增加了卫生保健服务的可及性。
